Em nome do Pai + do Filho + do Espírito Santo.
Ouvi, favoravelmente, Senhor, as humildes preces, que Vos dirigimos por intermédio do Dr. Sousa Martins, e fazei que sejamos auxiliados pelos méritos desse Seu membro da corte celestial.
Dr. Sousa Martins, intercedei perante o trono da Justiça Divina a prece que Vos dirijo, a fim de auxiliardes (Fulano), curando ou aliviando os seus males, para maior glória de Deus.
Assim seja.
Repetir três vezes:
Dr. Sousa Martins, peço-vos que socorreis, eficazmente os que têm a infelicidade de perderem a razão, rogai por (Fulano).
Rezar um Credo, um Pai Nosso, uma Avé Maria e uma Salvé Rainha.