Senhor, escuta o teu servo Dr. Sousa Martins que, com a intercessão da bendita Santa Apolónia, que foi instituída advogada contra a dor de gengivas e dentes, te suplicamos, fervorosos, ó Deus das misericórdias para que esta criatura… (aqui se pronuncia o nome do doente) …fique completamente curada.
Senhor, sede benigno à súplica que vos dirigimos por intermédio do Dr. Sousa Martins e de Santa Apolónia,
Amem.
Um Pai Nosso ao Dr. Sousa Martins, outro Pai Nosso à Santa Apolónia e três à Santíssima Trindade.